釋字第 753 號 【全民健保特約之違約處置案】

解釋爭點：

解釋文：

解釋理由書：

一、有關是否違反法律保留與法律授權明確性原則部分
健保署依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險（下稱全民健保）醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結特約，約定由保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，此項特約具有行政契約之性質，業經本院釋字第533號解釋在案。全民健保為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，由保險醫事服務機構提供醫療服務，健保署則依前揭特約支付保險醫事服務機構醫療費用。全民健保特約既為行政契約，健保署與保險醫事服務機構間之公法上法律關係，除依其性質或法規規定不得締約者外，該法律關係即得以契約設定、變更或消滅（行政程序法第135條前段規定參照）。按法治國法律保留原則之範圍，原不以憲法第23條所規定限制人民權利之事項為限。政府之行政措施雖未直接限制人民之自由權利，但如屬涉及公共利益之重大事項者，仍應由法律加以規定，如以法律授權主管機關發布命令為補充規定時，其授權應符合具體明確之原則（本院釋字第443號、第743號解釋參照）。全民健保特約內容涉及全民健保制度能否健全運作者，攸關國家能否提供完善之醫療服務，以增進全體國民健康，事涉憲法對全民生存權與健康權之保障，屬公共利益之重大事項，仍應有法律或法律具體明確授權之命令為依據。至授權是否具體明確，應就該授權法律整體所表現之關聯意義為判斷，非拘泥於特定法條之文字（本院釋字第394號、第426號、第612號及第734號解釋參照）。　

83年健保法第1條揭示其立法目的為「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險……，以提供醫療保健服務」。為辦理全民健保業務，承辦之健保署乃與醫事服務機構訂定特約，委由該特約之保險醫事服務機構提供醫療服務。是有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約，乃國家持續提供完善醫療服務之關鍵。於特約履行中，健保署認保險醫事服務機構違反特約，依系爭規定二至四及六予以停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用等，屬全民健保制度能否健全運作之重大事項，並涉及保險醫事服務機構及所屬醫事服務人員之財產權與工作權，依法治國之法律保留原則，應有法律或法律明確授權之命令為依據。上述停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用等為對保險醫事服務機構之管理事項並屬違約之處理，同法第55條第2項即系爭規定一已明定：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」於100年1月26日修正為第66條第1項即系爭規定五明定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」即已授權主管機關就上開事項得以法規命令為之，故尚與法律保留原則無違。

至該授權規定有無符合授權明確性原則部分，查83年健保法第31條第1項規定，由保險醫事服務機構依法給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑；第42條規定，保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務，經認定不符合健保法規定者，其費用應由該保險醫事服務機構自行負責；第52條規定，保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應組成醫療服務審查委員會審查之；第55條第1項規定，保險醫事服務機構為特約醫院及診所、特約藥局、保險指定醫事檢驗機構、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構（91年7月17日修正發布之第55條第1項僅修正文字，其意旨相同）；第62條規定，保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。經由上開健保法規定，立法者業已就特管辦法之內容，提供主管機關可資遵循之具體方針。違約之處理係屬一般契約之尋常內容，特約管理辦法之管理一詞，客觀上應包含違約處理方式之決定在內，故可推知立法者有意授權主管機關，以特管辦法規範保險醫事服務機構違約之處理，俾有效管理保險醫事服務機構，提供完善醫療服務之授權目的。綜上，系爭規定一就授權主管機關訂定特管辦法之目的、內容及範圍尚稱明確，與法治國之法律授權明確性原則尚無違背。系爭規定五明定違約處理為授權內容，其範圍益臻明確，亦與法治國之法律授權明確性原則無違。

二、有關特管辦法是否逾越母法部分
特管辦法係主管機關為辦理全民健保，用於特約及管理保險醫事服務機構或違約處理之準據規定，部分條文並納為特約範本內容之一部。健保局99年2月12日健保醫字第0990072145號公告之特約範本（下稱特約醫院範本）第1條第1項，以及91年4月26日健保醫字第0910005868號函公告之特約範本（下稱特約藥局範本）第1條第1項，均規定契約雙方應依照健保法、健保法施行細則、特管辦法等法令及合約規定辦理全民健保。特約醫院範本第20條第1項規定保險醫事服務機構若有特管辦法第66條規定（其中第1項第8款即系爭規定二）之情形，健保署應予停止特約；特約藥局範本第20條規定保險醫事服務機構若有特管辦法第33條規定（其中第1項第1款與系爭規定六意旨相同）之情形，健保署應予扣減醫療費用。
　
83年健保法第72條前段雖規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰」。惟因保險醫事服務機構依特約，負有向保險對象提供醫療服務之義務，並享有得依支出成本向保險人申報及領取醫療費用之權利；且應據實申報醫療費用，不得以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述為之（下稱詐領醫療費用）；亦不得未依處方箋之記載提供醫事服務（下稱未依處方箋記載調劑）。立法機關為避免侵害全民健保資源、強化對保險醫事服務機構之管理及督促其確實依特約本旨履約，於保險醫事服務機構違約詐領醫療費用時，除前揭有關罰鍰規定外，並授權保險人與保險醫事服務機構得另行經由特約之約定，於保險醫事服務機構有違反特約之情形時，保險人得為違約處理之管理措施。系爭規定二明定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：……八、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。」（101年12月28日修正發布之第39條第4款規定意旨相同）系爭規定三明定：「保險醫事服務機構受停止……特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間……，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」（101年12月28日修正發布之第47條第1項規定意旨相同）核其性質乃屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，與違反行政法上作為義務而課處罰鍰者有異，故系爭規定二及三，未逾越母法之授權範圍。
　
關於替代停約期間之執行，系爭規定四明定：「依前二條規定所為之停約……，有嚴重影響保險對象就醫權益之虞或為防止、除去對公益之重大危害，服務機構得報經保險人同意，僅就其違反規定之服務項目或科別分別停約……，並得以保險人第一次處分函發文日期之該服務機構前一年該服務項目或該科申報量及各該分區總額最近一年已確認之平均點值核算扣減金額，抵扣停約……期間。」（101年12月28日修正發布之第42條第1項規定意旨相同）規定替代停約期間執行之要件、程序及標準等，得由保險醫事服務機構申請，經健保署同意並依一定方式計算，由保險醫事服務機構以扣減金額方式，抵扣停約期間之執行。核其性質，係就上開停止特約之執行，規定得依保險醫事服務機構之申請及健保署之同意，以停約之抵扣替代之，保險醫事服務機構得繼續提供保險對象醫療服務，並申報醫療費用，仍屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，未逾越母法之授權範圍。

至未依處方箋記載調劑，系爭規定六明定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近1季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額：一、未依處方箋……之記載提供醫事服務。」係規定得經由特約而主張之債務不履行約定違約責任，亦為違約處理之處置，核屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，與現行健保法第81條第1項前段規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2至20倍之罰鍰」所規範之目的及規範對象之行為態樣、不法內涵有異，故系爭規定六，未逾越母法之授權範圍。

綜上，為特約內容一部分之系爭規定二至四及六，均未逾越母法之授權範圍，與法律保留原則尚無不符。

惟鑑於特管辦法之內容，關係全民健保制度之永續健全發展及保險醫事服務機構之權利義務至鉅，主管機關應依行政程序法以公開方式舉辦聽證，使利害關係人代表，得到場以言詞為意見之陳述及論辯後，斟酌全部聽證紀錄，說明採納及不採納之理由作成決定。現行特管辦法訂定程序應予改進，併此指明。

三、有關停止特約與不予支付涉及比例原則部分
依憲法第155條、第157條、憲法增修條文第10條第5項及第8項規定，全民健保為國家應實施之強制性社會保險，乃國家實現人民享有人性尊嚴之生活所應盡之照顧義務，關係全體國民福祉至鉅（本院釋字第524號、第533號及第550號解釋參照）。全民健保資源有限，於全民健保總額支付制下（83年健保法第47條以下及現行健保法第60條以下參照），詐領醫療費用，將排擠據實提供醫療服務者所得請領之數額，間接損及被保險人獲得醫療服務之數量及品質，並侵蝕全民健保財務，致影響全民保費負擔，危及全民健保制度之健全發展（本院釋字第545號解釋參照）。故系爭規定二、三之停止特約及不予支付之目的，在於預防及處置詐領醫療費用，提供完善醫療服務，係為維護重要公共利益，應屬正當。而所採取之手段，係停止特約而不予支付，結果可能造成病患流失，又因公告周知而影響名譽，對詐領醫療費用有一定嚇阻及懲罰作用，自有助於目的之達成。且現行特管辦法就違約之各種情形，依情節輕重，大致區分為通知限期改善、違約記點、扣減醫療費用、停止特約及終止特約等不同處置。其中停止特約，更得視違約情節輕重不同而有1至3個月不同之處置（96年4月16日修正發布全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準參照），並得僅停止違約之科別或服務項目全部或一部、門診或住診；另又設有系爭規定四作為調節機制，並無顯不合理之處。是特約中有關系爭規定二、三之停止特約及不予支付，與憲法第23條比例原則尚無違背。

四、有關停約之抵扣涉及比例原則部分
系爭規定四停約之抵扣，係保險醫事服務機構報經健保署同意，依一定方式核算扣減金額，由保險醫事服務機構繳納金額後，替代停約期間之執行。且關於扣減金額之計算，係以受停約之該科別或服務項目前1年平均每月申報點數，配合受停約月數，以保險醫事服務機構位處全民健保分區最近1年平均點值，相乘後核算應扣減金額，與停約期間對保險對象提供醫療服務不予支付之金額相當。停止特約與憲法第23條比例原則既無違背，系爭規定四停約之抵扣，自無違反憲法比例原則之可言。

綜上，系爭規定二至四均未牴觸憲法第23條比例原則，與憲法第15條保障人民工作權及財產權之意旨尚無違背。

至聲請人二之聲請意旨另主張系爭規定六違反憲法第7條及第16條部分，經查並未於客觀上具體指摘，爰不另為處理，併予敘明。

附註：
註：健保署106年7月18日函復本院，略以：「……特管辦法第37條第1項第1款規定：『未依處方箋之記載提供醫事服務（藥品調劑）』，應含處方箋調劑之人，除須具備藥師資格之主觀條件外，更應按相關藥事法規規定，在處方箋上簽章，方為足證已提供合於規定之醫事服務（藥品調劑），爰調劑與處方箋相符，但未親自為之部分，仍構成特管辦法第37條第1項第1款應處分之範圍……。」

【本號重點摘要】

1. 本件兩聲請人均為健保特約醫療院所。聲請人一（財團法人天主教若瑟醫院）因所屬外科主治醫師於民國96年9月至10月間將他人癌症組織混入病患之正常病理切片檢體，導致不正確之化驗結果（乳房惡性腫瘤），進而施行手術，並申報醫療費用計新臺幣（下同）38,671 元，遭前行政院衛生署中央健康保險局（現改制為衛生福利部中央健康保險署，下稱健保署）於 99 年 7 月日依29「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」（下稱特管辦法）中「停止特約」及「不予支付」之規定，予以「停止外科門診及住診醫事業務特約 2 個月及「所屬涉案醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療服務，不予支付（醫療費用）」之處置。聲請人不服，提起行政救濟，並於100年5月4日依「特管辦法」中「抵扣停約」之規定，申請以該醫療院所違規科別前一年申報量及該分區總額最近一年確認之平均點值核算扣減金額，抵扣停約期間之執行，嗣經健保署同意，並核定扣減金額14,001,281 元。聲請人一不服，遞經行政爭訟，經最高行政法院101年度判字第929 號判決以無理由駁回確定在案。
2. 聲請人二（陳憲堂即東泰藥局）因102 年5月18日中午12 時至同年月19日上午10 時間未在藥局親自執行藥師業務，卻由受聘藥師代為調劑，並在處方箋上蓋用「東泰藥局陳憲堂」印章，據以申報醫療費用，遭健保署於103年8月19日依「特管辦法」中「扣減申報（醫療）費用10倍金額」之規定，扣減申報相關醫療費用計311,710 元。聲請人二不服，遞經行政爭訟，經臺北高等行政法院105年度簡上字第55號判決以無理由駁回確定在案。
3. 本號解釋認定：全民健康保險法（下稱健保法）之授權規定，即83年8 月 9日制定公布之健保法第55條第2項規定（系爭規定一）、100 年1月26日修正公布之同法第66條第1項規定（系爭規定五），均未牴觸法治國之法律授權明確性原則；依上開系爭規定一之授權，於96年3月20日修正發布之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）第 66 條第1項第 8 款停止特約規定（系爭規定二）、95年2月8日修正發布之同辦法第70 條前段停止特約不予支付規定（系爭規定三）、99年9月15日修正發布之同辦法第39條第1 項停約之抵扣規定（系爭規定四）、101年12月28日修正發布之同辦法第37條第1項第1款扣減申報費用規定（系爭規定六），均未逾越母法之授權範圍，與法律保留原則尚無不符。
4. 系爭規定二至四均未牴觸憲法第23條比例原則。
5. 在正當法律程序之要求上，鑑於特管辦法之內容，關係全民健保制度之永續健全發展及保險醫事服務機構之權利義務至鉅，主管機關應依行政程序法以公開方式舉辦聽證，使利害關係人代表，得到場以言詞為意見之陳述及論辯後，斟酌全部聽證紀錄，說明採納及不採納之理由作成決定。

【釋字第753號解釋林俊益大法官部分協同意見書】

1. 系爭規定二及三停止特約及不予支付，屬於債務不履行之違約責任，本號解釋認為核其性質屬於保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，暫時停止特約1至3個月，不具裁罰性質，並非就違反行政法上義務所科處之罰鍰，因此系爭規定二及三均未逾越母法授權範圍。
2. 系爭規定四停約之抵扣以替代停約期間之執行，核其性質，係就上開停止特約之執行，規定得依保險醫事服務機構之申請之同意，以停約之抵扣替代之，保險醫事服務機構得繼續提供保險對象醫療服務，並申報醫療費用，仍屬於保險為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，基於雙方之合意而為，不具有裁罰性質，自未逾越母法授權範圍。
3. 系爭規定六，係規定得經由特約而主張之債務不履行約定違約責任，亦為違約之處理，屬於保險人為管理保險醫事服務機構之必要措施，不具有裁罰性，與現行健保法第81條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰。」所規範之目的及規範對象之行為態樣、不法內涵有異，故未逾越母法之授權範圍。

【釋字第753號解釋許志雄大法官協同意見書】

1. 本案事涉全民健保有關規定之合憲性問題，本號解釋一方面認為，全民健保之特約雖屬行政契約，但仍有法律保留原則及法律授權明確性原則之適用，另一方面從解釋理由書可以看出，無論對於形式或實質觀點之審查，多數意見皆採取較寬鬆之標準，從而作成合憲之結論。
2. 本案系爭規定，所涉及之憲法上權利， 主要為保險醫事服務機構與醫事服務人員之財產權及工作權，屬經濟自由領域，且與健保制度之社會政策有關，蘊含 複雜之利益衡量與調整。特管辦法歷次修正均曾邀請醫事團 體及其他相關團體協商，由專業及具代表性之人士與會，謀求共識。是如上所述，宜基於司法消極主義立場，採取較寬鬆之審查基準。在實體觀點之審查方面，本號解釋結合比例 原則與合理性基準（釋字第 746 號及第 750 號解釋參照）， 認系爭規定並無顯不合理之處，與比例原則尚無違背。其採取寬鬆之審查基準，宣告系爭規定合憲，堪稱允當。
3. 本案之解釋客體，無論屬健保法或特管辦法之規定，皆涉及委任立法之課題。從法律保留原則審查，委任立法是否合法合憲，包含三個問題：其一、有關事項可否委任立法？其二、委任立法是否符合法律授權明確性原則？其三、委任 命令有無逾越母法授權範圍？
   (1)按全民健保係以提供醫療服務為手段，增進全體國民健康為目的（健保法第1條參照），本質上屬於攸關重大公共利益之給付行政範疇，其可能涉及之人民權利為生存權、健康權、財產權與工作權，參照上開解釋，有關事項應容許委任立法；而特約為全民健保之重要機制，自不例外。
   (2)行政契約之締結係出於雙方之合意，頗符合當代給付行政之需要，並可緩和行政機關與人民之權力緊張關係，以及彈性、合理有效解決個案問題，有助於行政任務之達成，故除外說堪稱妥適。性質上，給付行政本非公權力之行使，原則上行政機關於該領域應有行政契約之締約自由。惟如前述，全民健保乃攸關重大公共利益之給付行政，不宜與一般給付行政相提並論，而健保特約又係全民健保能否健全運作之關鍵性因素，故要求特約之締結須有法律授權，亦即應有法律保留原則之適用，較符合法治國之要求。
   (3)系爭規定二、三、四及六有關之停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減申報費用，均為違約之處理事項，本屬一般契約之尋常內容，似無法律保留之必要。惟本號解釋認該等事項「屬全民健保制度能否健全運作之重大事項，並涉及保險醫事服務機構及所屬醫事服務人員之財產權與工作權， 依法治國之法律保留原則，應有法律或法律明確授權之命令為依據。」卻又旋即以系爭規定一及五已授權主管機關就上開事項得以法規命令規範之，亦即健保法已授權主管機關訂定特管辦法為由，作成尚與法律保留原則無違之結論。其論斷或有前後寬嚴失衡之嫌，但對本案有無違反法律保留之審查標準，係採較低之「規範密度」要求，傾向於司法消極主義之立場，而達成合憲結論，尚稱合理。
   (4)83 年健保法第72條前段規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保 險給付或醫療費用處以2倍罰鍰」，現行健保法第81條第1項前段規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之 保險給付、申請核退或申報之醫療費用2至20 倍之罰鍰」，二者均屬罰鍰（行政罰）之規定。本號解釋認為系爭規定二、 三、四及六，乃保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，與違反行政法上作為義務而課處罰鍰者有異，故未逾越母法之授權範圍。言下之意，就此部分，各該系爭規定皆未違反法律保留原則。

【釋字第753號解釋湯德宗大法官部分協同暨部分不同意見書】

1. 行政機關為達成行政任務，原則上本得依其裁量，選擇 以締結行政契約之方式為之亦即行政契約之締結，原則上並無「法律保留原則」之適用。依照本院釋字第四四三號解釋釋示之「層級化法律保留原則」，限制或剝奪人民自由或權利之「侵害行政措施」原則上固應有法律或法律明確授權之命令為依據；至「給付行政措施」僅「涉及公共利益之重大事項者」，始「應有法律或法律授權之命令為依據之必要」。鑑於全民健康保險為強制性社會保險，健保特約之內容不僅攸關國家能否提供完善之醫療服務，以增進全體國民健康，體現憲法對人民生存權與健康權之保障，並因全民健保實施「總額支付制度」（globalbudget system），就健保支出為宏觀調控，而間接影響（限制）醫事服務人員之財產權與工作權，多數意見爰釋示：「全民健保特約內容涉及全民健保制度能否健全運作者」，應「屬公共利益之重大事項」，而有法律保留原則之適用。實務上，健保特約為一定型化契約。前揭系爭「停止特約」、「不予支付」、「抵扣停約」及「扣減申報費用10倍」等規定，均載於健保署訂定發布之「特管辦法」中，再以「特管辦法」納（併）入健保特約（參見特約醫院適用之「特約醫院範本」第1條第1項15及特約藥局適用之「特約藥局範本」第 1 條第 1 項）。是為審查系爭規定有無違反「法律保留原則」，首應究明：特管辦法所由訂定之母法（健保法）授權是否具體明確（是否符合「法律授權明確性」要求）？
2. 83年健保法第55條第2項雖僅載：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」惟綜觀同法有關規定，要「已就特管辦法之內容，提供主管機關可資遵循之具體方針」；且所謂「管理」一詞，按通常之文義理解，應包含「違約之處理」在內，故堪認其授權之目的、內容及範圍尚稱明確。至於100年1月26日修正公布之健保法第66條第1項已明定：「……得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」其授權之目的、內容及範圍益臻明確。
3. 系爭特管辦法中之「停止特約」、「不予支付」及「扣減申報費用10倍」等規定，核屬違約金之約定，與83年健保法第72條前段及現行健保法第81條第1項18所定之行政罰（罰鍰），在構成要件部分固有若干重疊，然兩者性質究有不同，尚難謂已逾越母法之授權範圍（解釋理由書第10 段及第12段參照）。惟其既屬違約金之約定，如其約定有顯失公平者，行政法院自得於個案中酌減。
4. 特管辦法四項系爭規定既為契約約定，不生是否違反